Tratamentul complex al bronşiectaziilor

Tratamentul specific în bronşectazii  poate fi împărţit în 4 categorii: igiena căilor aeriene, tratament antibiotic, tratament chirurgical şi alte terapii asociate.

Nu există încă la nivel mondial un plan de tratament al bronşiectaziilor, acesta putând fi grupat la rândul lui tot în 4 categorii: managementul exacerbărilor, managementul bolii clinic stabile, consultul medical periodic şi identificarea pacienţilor cu factorilor favorizanţi pentru formă severă de boală. Tratamentul bronşiectaziilor cuprinde patru etape:

Igiena căilor aeriene presupune terapii care au rolul de a mobiliza şi elimina secreţiile care stagnează la nivelul căilor aeriene, favorizând inflamaţia. Se are în vedere şi drenarea secreţiilor de la nivelul sinusurilor maxilare şi frontale.

Drenajul secreţiilor bronşice se face prin tehnici de clearence traheo-bronşic:

• drenaj postural (foto 1) şi proceduri de fizioterapie respiratorie,
• utilizarea valvelor mecanice, aparate speciale care au rolul de a transmite o forţă vibratorie către căile aerine, favorizând drenajul secreţiilor bronşice. Aceste aparate pot să menţină deschise căile respiratorii şi în ultima parte a expirului.
• vestele vibratile terapeutice, produc mobilizarea secreţiilor, prin acţiunea unei forţe vibratile crescute, asupra toracelui.

Alături de tehnicile kinetoterapice de mobilizare a secreţiilor este susţinută şi de tratamentul medicamentos non-antibiotic. Se folosesc mai multe tipuri de medicamente: bronhodilatatoare, mucolitice, antiinflamatori, antibiotice.

Bronhodilatatoarele cele mai utilizate sunt cele cu durată scurtă de acţiune, şi au rolul de a produce dilataţia bronhiilor. Utilizarea lor trebuie să se facă însă în doza recomandată de medic, datorită reacţiilor adverse cardiace.

Mucolitice au rolul de a fluidifica secreţiile bronşice şi se pot administra atât sub forma de aerosoli, oral sau injectabil.  Administrarea soluţiilor mucolitice sub forma de aerosoli, are avantajul de acţiune rapidă la nivelul epiteliului bronşic, dar şi dezavantajul, de a nu persista în timp. Eficienţa metodei pare a fi prezentă doar în combinaţie cu tehnicile de kinetoterapie. Alte substanţe mucolitice pot fi administrate atât pe cale orală cât şi injectabilă

Medicamente cu rol antiinflamator de tipul ibuprofen, paracetamol, se pot administra doar în perioadele de acutizare, şi strict la indicaţia medicului.

În cazul în care investigaţiile efectuate evidenţiază prezenţă refluxului gastro-esofagian, sunt necesare măsuri terapeutice şi igieno-dietetice antiaspiraţie. Managementul bolii de reflux gastro-esofagian include o dietă echilibrată, cu reducerea cantităţii de lichide şi alimente în cursul serii, evitarea decubitului dorsal cel puţin 30 de minute după masă. La pacienţii cu lupus eritematos sistemic sau hernie hiatală se indică proceduri chirurgicale de corectare. Pacienţii cu tulburări de deglutiţie vor fi alimentaţi cu alimente de consistenţă crescută. Măsurile terapeutice includ medicaţie prokinetică şi  reducerea acidităţii gastrice

Tratament antibiotic se adresează în mare parte exacerbărilor, fără a exista însă un consens internaţional şi studii internaţionale pentru aprecierea celei mai utile scheme terapeutice. Tratarea corectă a exacerbărilor  este importantă pentru a preveni declinul funcţiei pulmonare şi a păstra calitatea vieţii pacientului. Iniţierea rapidă a tratamentului la pacientul cu bronşiectazii este recomandată, astfel la primele semne de boală pacientul să-şi poată administra antibiotice.

Dacă pentru acutizările infecţioase în formele uşoare de boală, se preferă administrarea schemelor terapeutice, care cuprind două antibiotice cu acţiune sinergică, alese aleator de medicul specialist, în formele severe de boală schema de antibioterapie se modifică conform antibiogramei. O terapie antimicrobiană specială trebuie acordată bronşiectaziilor colonizate cu bacterii rezistente la tratamentul antibiotic ( ex. Pseudomonas aeruginosa ). Tratamentul trebuie efectuat respectând antibiograma, timp de 15-20 zile, până la 8 cure/an. Chiar dacă beneficiul antibioterapiei de lungă durată nu poate fi neglijat, riscul de selecţie a tulpinilor rezistente este mare, iar în suprainfecţia cu bacterii evidenţiate în culturi se preferă tratamentul ţintit.

Tratamentul antibiotic inhalator are avantaje multiple: acţiune directă la nivelul focarului inflamator, atingând concentraţii minime inhibitorii la nivelul germenului de zece ori mai mari, cu scăderea efectelor secundare. Asocierea tratamentului antibiotic inhalator la cel administrat oral sau injectabil, creşte funcţia pulmonară şi calitatea vieţii pacientului.

Tratamentul antibiotic trebuie completat de terapie specifică pentru infecţiile asociate cu ciuperci sau alte tipuri de bacterii.

Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare în bronşiectaziile localizate, unde lobectomia elimină riscul local de infecţie, întrerupând cercul vicios format. Eradicarea chirurgicală a focarelor infecţioase sinusale este obligatorie. Nu trebuie exclusă nici posibilitatea transplantului pulmonar pentru pacienţii tineri cu disfuncţie respiratorie severă.

Este important ca pacienţii fumători cu bronşiectazii să fie consiliaţi în vederea abandonării fumatului.

Alte terapi asociate. La formele severe de boală de poate administra oxigenoterapie de lungă durată şi ventilaţi non-invazivă de tip CPAP sau BiPAP .

Administrarea vaccinurilor este indicată la aceşti pacienţi. Vaccinarea poate fi profilactică şi terapeutică. Vaccinarea profilactică se face cu vaccin antigripal şi antipneumococic. Iar vaccinarea terapeutică cu vaccin antiPseudomonas aeruginosa poate fi în scop curativ sau profilactic.

Pacientul cu bronşiectazii, ar trebui, să beneficieze anual de binefacerile tratamentului balnear,  în una din staţiunile cu profil respirator din România, cu atât mai mult cu cât România deţine 30% din resursele balneare ale Europei  (de exemplu Govora, Băile Herculane, Slănic Prahova, Praid).

Tratament corect în bronşiectazii este unul complex, de lungă durată, care implică o colaborare multidisciplinară. Tratamentul antibiotic trebuie susţinut şi urmat de o igienă bronşică, riguroasă, care devine obligatorie pentru îmbunătăţirea prognosticului şi a calităţii vieţii pacientului. La fel, procedurile kinetoterapeutice şi curele balneare cu profil respirator, scad numărul exacerbărilor infecţioase.

sursa: SaptamanaMedicala.ro
Scris de Asist. Univ. Dr. Mahler Beatrice, m.pr. pneumolog, Instit
10:29:37, Luni 13 Februarie 2012